Hilfe zur Pflege
Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, können einen Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben. Grund des Hilfebedarfs können körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen sein, die nicht selbständig kompensiert und bewältigt werden können. Die Feststellung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK wird von der zuständigen Pflegekasse beauftragt, wenn ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt wird.
Wie selbstständig eine Person noch ist, ermitteln der MDK nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte die Person erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsbedarf liegt vor. Auch der Sozialhilfeträger ist grundsätzlich an die Feststellungen des MDK gebunden. Sollte jemand nicht pflegeversichert sein und somit kein Gutachten des MDK und keine Einstufung in einen Pflegegrad durch die Pflegekasse vorliegen, hat der Sozialhilfeträger den notwendige pflegerischen Bedarf zu ermitteln und schaltet hierzu das Gesundheitsamt mit der Bitte um eine Stellungnahme zum Umfang der notwendigen Pflegeleistungen ein. Nach Möglichkeit soll dem Wunsch, sich zuhause pflegen zu lassen nach dem Sozialhilferecht (§ 13 SGB XII) Vorrang vor der stationären Pflege eingeräumt werden.
Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung für Pflegeeinsätze der ambulanten Dienste und Sozialstationen (häusliche Pflegehilfe) Alternativ besteht die Möglichkeit, ein Pflegegeld zu erhalten, wenn Pflegebedürftige damit Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen können. Eine Kombination aus Geld und Sachleistung ist möglich.
Darüber hinaus können Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sowie Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende gewährt werden.
Pflegende Angehörige oder pflegende Nachbarn und Freunde können gegebenenfalls Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson in Form von Beiträgen an den zuständigen Rentenversicherungsträger erhalten.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von der Pflegeversicherung je nach Leistungsart nur bis zu bestimmten Höchstgrenzen übernommen.
Ist Pflegebedürftigen die Übernahme ungedeckter Restkosten nicht möglich, kommen insoweit Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) in Frage.
Die Sozialhilfe als staatliche Hilfe tritt aber nur ein, soweit Einkommen und Vermögen der Pflegebedürftigen - und gegebenenfalls der Ehe- beziehungsweise Lebenspartner - nicht ausreichen. Unterhaltspflichtige Angehörige werden nur herangezogen, wenn deren jährliches Gesamteinkommen jeweils mehr als 100.000 Euro beträgt (§16 SGB IV, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung).
Verfahrensablauf
- Pflegeversicherte wenden sich zunächst an die zuständige Pflegekasse, um zu klären, welche Leistungen ihnen in welcher Höhe zustehen. Nur wenn diese Leistungen nicht ausreichen oder gar keine Leistungen zustehen, kann Hilfe zur Pflege beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden.
- Dieser veranlasst bei nicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung Versicherten die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und den notwendigen Hilfebedarf durch das Gesundheitsamt.
- Sofern die Voraussetzungen erfüllt sind und die Einkommens- und Vermögensverhältnisse einer Gewährung von Hilfe zur Pflege nicht entgegenstehen, ergeht ein Bewilligungsbescheid.
Voraussetzungen
- Grundsätzlich erhalten nur Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 die Leistungen der Hilfe zur Pflege. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben aufgrund der geringen Ausprägung ihrer Beeinträchtigungen (nur) einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel sowie Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes. Darüber hinaus wird noch ein Entlastungsbetrag in Höhe von derzeit maximal 125 Euro monatlich gewährt.
- Ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege unterhalb des Pflegegrades 1 besteht nicht.
- Hilfe zur Pflege wird jedoch nur insoweit gewährt, als die eigenen Ressourcen nicht ausreichen, die oder der Pflegebedürftige die Aufwendungen für die Pflege nicht selber aus ihrem bzw. seinem Einkommen und Vermögen tragen kann und sie auch nicht von anderen, insbesondere der Pflegeversicherung, erhält. Dies kann der Fall sein, wenn die Pflegebedürftigen nicht in der Pflegeversicherung versichert sind oder die Vorversicherungszeiten noch nicht erfüllen oder die Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen.
Welche Unterlagen werden benötigt?
Die erforderlichen Nachweise entsprechen denen, die für die Entscheidung für die Gewährung von Hilfen nach dem SGB XII (u. a. Hilfe zum Lebensunterhalt) notwendig sind.
Außerdem ist bei pflegeversicherten Antragstellenden das medizinische Gutachten des MDK sowie der Bescheid der Pflegekasse über die Einstufung in einen Pflegegrad und die Leistungen aus der Pflegeversicherung vorzulegen.
Bei Nichtpflegeversicherten sollte ein ärztlicher Bericht beigefügt sein; die Begutachtung wird von der für die Gewährung der Hilfe zur Pflege zuständigen Behörde veranlasst.
Wenn Sie pflegeversichert sind, ist zuerst Ihre zuständige Pflegekasse beziehungsweise Ihr privates Pflegeversicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, für die Übernahme der Pflegekosten zuständig. Allerdings werden die Kosten von der Pflegeversicherung je nach Leistungsart nur bis zu bestimmten Höchstgrenzen übernommen.
Ist Ihnen die Übernahme der Restkosten nicht möglich, kommen Leistungen der Sozialhilfe, wie die Hilfe zur Pflege, in Frage.
Einen Anspruch auf Hilfe zur Pflege können Sie aber auch dann haben, wenn Sie keine Ansprüche gegen die Pflegeversicherung haben, beispielsweise, wenn Sie nicht pflegeversichert sind oder wenn die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich weniger als 6 Monate andauern wird.
Grund für die Pflegebedürftigkeit können körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder auch gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen sein, die Sie nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
Den Antrag auf Hilfe zur Pflege stellen Sie bei Ihrem zuständigen Träger der Sozialhilfe.
- Hat zuvor schon Ihre Pflegekasse über Ihren Pflegegrad entschieden, ist der Träger der Sozialhilfe an diese Entscheidung gebunden. Voraussetzung hierfür ist, dass diese auf Tatsachen beruht, die bei beiden Entscheidungen zu berücksichtigen sind.
- Wurde keine Entscheidung der Pflegekasse über Ihren Pflegegrad getroffen, kann der Träger der Sozialhilfe bei entsprechender Eilbedürftigkeit selbst tätig werden. Der Träger der Sozialhilfe kann dafür andere Sachverständige oder den Medizinischen Dienst zur Unterstützung bei seiner Entscheidung beauftragen.
Sie haben im Rahmen der Hilfe zur Pflege Anspruch auf folgende Leistungen:
In Pflegegrad 1:
- Pflegehilfsmittel
- Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
- digitale Pflegeanwendungen
- ergänzende Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen
- Entlastungsbetrag
- häusliche Pflege in Form von:
- Pflegegeld
- häuslicher Pflegehilfe
- Verhinderungspflege
- Pflegehilfsmitteln
- Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
- anderen Leistungen
- digitalen Pflegeanwendungen
- ergänzender Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen
- teilstationäre Pflege, das heißt zeitweise tagsüber beziehungsweise nachts Pflege in einer Tagespflege beziehungsweise Nachtpflegeeinrichtung
- Kurzzeitpflege, das heißt vorübergehende vollstationäre Pflege, wenn die Pflege grundsätzlich zu Hause stattfindet
- Entlastungsbetrag
- stationäre Pflege, das heißt dauerhafte vollstationäre Pflege
- Sie sind aus gesundheitlichen Gründen in Ihrer Selbständigkeit oder Ihren Fähigkeiten beeinträchtigt, sodass Sie der Hilfe durch andere bedürfen. Das heißt, Sie haben körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, die Sie nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
- Die Pflegebedürftigkeit muss mit mindestens der Schwere bestehen, bei der ein gesetzlich festgelegter Pflegegrad zuerkannt wird. Das heißt, Sie müssen mindestens Pflegegrad 1 haben. Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 sind im Rahmen der Hilfe zur Pflege jedoch nur eingeschränkte Leistungen vorgesehen. Einen vollumfänglichen Zugang haben hingegen Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5.
- Sie und Ihre nicht getrenntlebende Ehe- oder Lebenspartnerin beziehungsweise Ihr nicht getrenntlebender Ehe- oder Lebenspartner verfügen nicht über genügend Einkommen oder Vermögen, um die Pflegekosten zu decken.
- Als pflegeversicherte Person wenden Sie sich zunächst an Ihre zuständige Pflegekasse beziehungsweise Ihr privates Pflegeversicherungsunternehmen, das die private PflegePflichtversicherung durchführt.
- Die Pflegekasse beziehungsweise das Pflegeversicherungsunternehmen beauftragt den
- Medizinischen Dienst (MD) oder
- andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter oder,
- wenn Sie privat versichert sind, Medicproof, um ein Gutachten zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad zu erstellen, und klärt, welche Leistungen Ihnen in welcher Höhe zustehen.
- Wenn diese Leistungen nicht ausreichen oder Ihnen gar keine Leistungen zustehen, beantragen Sie Hilfe zur Pflege bei Ihrem zuständigen Träger der Sozialhilfe. Dies gilt auch, wenn Sie nicht pflegeversichert sind.
- Dort werden Sie beraten und können den Träger der Sozialhilfe über Ihren Leistungsbedarf informieren.
- Der Träger der Sozialhilfe überprüft die von Ihnen eingereichten Unterlagen und Ihre Einkommens und Vermögensverhältnisse sowie gegebenenfalls auch die Ihrer Ehe- und Lebenspartnerin oder Ihres Ehe- und Lebenspartners. Bei minderjährigen und unverheirateten pflegebedürftigen Personen wird das Einkommen und Vermögen ihrer Eltern berücksichtigt.
- Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, erhalten Sie einen Bewilligungsbescheid.
- Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes
- Klage vor dem Sozialgericht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchbescheids
- Hilfe zur Pflege Bewilligung
- pflegebedürftige Person muss eine gesundheitlich bedingte körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten haben und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen (mindestens Pflegegrad 1; auf Antrag wird Pflegegrad ggf. festgestellt)
- pflegebedürftige Person und ihre nicht getrenntlebende Ehe oder Lebenspartnerin bzw. ihr nicht getrenntlebender Ehe- oder Lebenspartner verfügen über nicht genügend Einkommen oder Vermögen, um die anfallenden Pflegekosten selbst zu decken, die nicht von der Pflegeversicherung übernommen werden
- bei pflegebedürftigen unverheirateten Minderjährigen werden Einkommen und Vermögen der Eltern berücksichtigt
- pflegebedürftige Person darf keine gleichartigen Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten
- zuständig: Träger der Sozialhilfe
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